Ο «Ριζοσπάστης» παρουσιάζει σήμερα το πρώτο μέρος αυτής της ανάλυσης.

Στους «Στόχους» - που επίσης παρατίθενται - περιλαμβάνεται και η «ισότιμη πρόσβαση στο σύστημα υγείας» χωρίς όμως να ξεκαθαρίζεται αν αυτή θα είναι δωρεάν ή με άλλους όρους.

Το ερώτημα που τίθεται είναι κατά πόσο οι στόχοι που θέτει το ίδιο το Σχέδιο Μεταρρύθμισης προωθούνται από τις επιμέρους προτεινόμενες ρυθμίσεις.

- Ενα πρώτο γενικό ερώτημα που ανακύπτει άμεσα από τους φιλόδοξους αυτούς στόχους, αλλά απορρέει και από όλες τις προτάσεις του Σχεδίου είναι η αναντιστοιχία στόχων και υπάρχοντος δυναμικού στελεχών (ποσοτικά και ποιοτικά) τα οποία θα κληθούν να αναλάβουν επιτελικό ρόλο για την εφαρμογή της μεταρρύθμισης (εκτός αν θεωρείται αυτονόητη η συνέχεια τής μέχρι σήμερα εφαρμοζόμενης πολιτικής με τη χρησιμοποίηση αποτυχημένων πολιτευτών ή κομματικοποιημένων γιατρών για την κάλυψη αυτών των θέσεων). Η εμφανής αυτή ανεπάρκεια σε συνδυασμό με τον απόλυτο εξοστρακισμό από την πολιτική σκηνή, ακόμη και της έννοιας της στράτευσης σε κάποιο κοινό όραμα, επιβαρύνεται και από το σχετικά πρόσφατο φαινόμενο της ταχείας μετεξέλιξης αρκετών σημαντικών, την πρώτη περίοδο του ΕΣΥ, στελεχών σε επιτυχημένους ιδιοκτήτες και managers στον κόσμο της διαγνωστικής παραοικονομίας.

- Μία άλλη γενική παρατήρηση, που αφορά συνολικά την κουλτούρα διοίκησης που εισάγει το Σχέδιο Μεταρρύθμισης, είναι ο συγκεντρωτισμός και αυταρχισμός που διαπερνούν το σύνολο των προτάσεων. Ο δημοκρατικός έλεγχος, η διαφάνεια, η κοινωνική υπευθυνότητα, η εμπλοκή ασθενών και επαγγελματιών υγείας στο σχεδιασμό και την αξιολόγηση των υπηρεσιών βρίσκονται τελείως εκτός της λογικής, των αξιών και της σκέψης των υπευθύνων για το σχεδιασμό των μεταρρυθμίσεων.

- Στο ΠΕΣΥ ανατίθεται ο ρόλος του ελέγχου, της έγκρισης των προϋπολογισμών των μονάδων υγείας. Δεν ξεκαθαρίζεται όμως αν το ίδιο θα κατανέμει τους πόρους, με τι κριτήρια, καθώς και η πηγή των πόρων αυτών. Η λειτουργία πάντως ενός συστήματος κλειστών προϋπολογισμών ανά Περιφέρεια, χωρίς μάλιστα συγκεκριμένα κριτήρια, θα οδηγήσει, όπως έδειξε η αντίστοιχη μεταρρύθμιση στη Βρετανία, στη διεύρυνση των ανισοτήτων των προσφερόμενων υπηρεσιών υγείας ανά περιφέρεια, αλλά και ανά κοινωνική τάξη. Πχ μια Περιφέρεια ή μια περιοχή με γηρασμένο πληθυσμό και μεγάλη ανεργία - δηλαδή με ένα πληθυσμό που έχει αυξημένες ανάγκες φροντίδας υγείας και κοινωνικής πρόνοιας - θα έχει τον ίδιο προϋπολογισμό με μια περιοχή με νεανικό πληθυσμό και χαμηλή ανεργία - δηλαδή με ένα πληθυσμό που έχει λιγότερες άμεσες ανάγκες. Με τη διαδικασία αυτή δημιουργείται το φαινόμενο να παρέχονται καλύτερες υπηρεσίες στον πληθυσμό που έχει τις λιγότερες ανάγκες όπως έχει καταγραφεί και αναλυθεί στη Βρετανία και τη Σουηδία την προηγούμενη δεκαετία.

- Ως εναλλακτική λύση στα πράγματι χρονίζοντα προβλήματα διαχείρισης των προμηθειών, της τροφοδοσίας, καθαριότητας, ασφάλειας και της ανανέωσης και συντήρησης της κτιριακής υποδομής, προτείνεται η ιδιωτικοποίησή τους μέσω της σύστασης Ανωνύμων Εταιριών. Η δεδομένη ανεπάρκεια των υπαρχουσών δομών αποδίδεται προφανώς σε δομικά χαρακτηριστικά του δημόσιου τομέα, ενώ θεωρείται αυτονόητη η ικανότητα αποτελεσματικής διαχείρισης από τον ιδιωτικό τομέα και εξυπακούεται το κέρδος του δημόσιου με την «απελευθέρωσή» του από τις υποχρεώσεις αυτές.

Αν και το επιχείρημα της αποτελεσματικότητας του ιδιωτικού τομέα μπορεί να είναι μέχρι και ελκυστικό στη θεωρία, θα ήταν ίσως συνετή η αξιολόγηση της εμπειρίας από άλλες χώρες, στις οποίες οι αντίστοιχες μεταρρυθμίσεις έχουν προωθηθεί την προηγούμενη δεκαετία. Ιδιαίτερα η εμπειρία από τη Βρετανία είναι καταλυτικά ενδιαφέρουσα. Η πολυδιάσπαση των βοηθητικών υπηρεσιών, που συνεπάγεται η ιδιωτικοποίηση, όχι μόνον αποτελεσματική δεν είναι, αλλά οδήγησε τόσο στην αύξηση των δαπανών όσο και στην υποβάθμιση των ίδιων αυτών των υπηρεσιών. Εργαζόμενοι πολλαπλών ταχυτήτων με ποικιλία εργοδοτών κάνουν αδύνατο το συντονισμό και έλεγχο, ενώ η συλλογική αίσθηση ευθύνης, η κοινωνική υπευθυνότητα και η επαγγελματική αξιοπρέπεια πνίγονται στη μιζέρια της εργασιακής ανασφάλειας και του ανταγωνισμού.

Η ιδιωτικοποίηση όμως των βοηθητικών υπηρεσιών δεν αποτελεί παρά μόνον τον προθάλαμο για να ολοκληρωθεί το «μεγάλο φαγοπότι». Οπως ακριβώς συνέβη και στη Βρετανία, το επόμενο βήμα - που προαναγγέλλεται στο Σχέδιο μεταρρύθμισης - είναι η ιδιωτικοποίηση των κτιριακών υποδομών και της περιουσίας των Νοσοκομείων και ΚΥ¹.

Στη Βρετανία τα νοσοκομεία αφού πρώτα έγιναν «αυτοτελείς» μονάδες με κλειστό προϋπολογισμό - όπως προτείνεται και στο Σχέδιο Μεταρρύθμισης - όπως κάθε επιχείρηση ιδιωτικού δικαίου, φορολογήθηκαν με φόρο ακίνητης περιουσίας και κεφαλαίου ο οποίος προκάλεσε ένα τεράστιο έλλειμμα, η κάλυψη του οποίου εξελίχθηκε ως ο κύριος στόχος των διοικήσεών τους (γιατί οι προσαυξήσεις των τόκων θα οδηγούσαν στη χρεοκοπία). Η λύση δόθηκε από την τότε κυβέρνηση με τη σύναψη συμβολαίων με ιδιωτικές κατασκευαστικές ή χρηματασφαλιστικές εταιρίες, οι οποίες αναλαμβάνουν να διαχειριστούν για ίδιο όφελος την ακίνητη περιουσία του νοσοκομείου, με υποχρέωση να σχεδιάσουν, κτίσουν, κατέχουν και λειτουργούν ένα καινούριο - σε άλλο μέρος βέβαια, καθότι τα παλιά νοσοκομεία στη Βρετανία βρίσκονται σε κεντρικά σημεία των πόλεων και υπόσχονται ενδιαφέρουσες επενδύσεις για άλλες χρήσεις. Το ΕΣΥ (NHS) νοικιάζει με ετήσιο μίσθωμα τα νοσοκομεία, τα οποία με τη μέθοδο leasing θα γίνουν δημόσια μετά από 40-60 χρόνια² .

- δεν αποτελεί νέα επένδυση αλλά εκτροπή δημόσιων επενδύσεων προς τον ιδιωτικό τομέα²

- παρά τις αντίθετες αρχικές διαβεβαιώσεις, προκαλεί μια πραγματική εκτίναξη του κόστους (το ετήσιο μίσθωμα για τη χρήση των ιδιωτικών υπηρεσιών κυμαίνεται μεταξύ του 9,1% ως 18% του κόστους κατασκευής, ενώ η κυβέρνηση θα μπορούσε να δανείζεται με επιτόκια μεταξύ 3% ως 3,5%)³

- με δεδομένους τους κλειστούς προϋπολογισμούς, η αύξηση του κόστους οδηγεί σε περικοπές υπηρεσιών και προσωπικού¹

- για τον ίδιο λόγο η αναζήτηση πόρων οδηγεί στην αύξηση των ιδιωτικών κρεβατιών και υπηρεσιών, εις βάρος αυτών που δεν πληρώνουν (υπηρεσίες δύο ταχυτήτων, ιδιωτικές και πτωχοκομείο)

- μεταθέτει την ιδιοκτησία, την ευθύνη και λειτουργία των υπηρεσιών υγείας από το δημόσιο στον ιδιωτικό τομέα²

- ο σχεδιασμός των υπηρεσιών αποδεσμεύεται από τις πραγματικές ανάγκες του πληθυσμού και καθορίζεται ανεξέλεγκτα από τις χρηματιστηριακές ανάγκες ιδιωτικών εταιριών¹

- «μεγάλα ποσά δημόσιου χρήματος, σημαντικές αποφάσεις χωρίς κανένα έλεγχο και απόδοση ευθυνών, στελέχη που μεταπηδούν κατά το δοκούν μεταξύ δημοσίου και ιδιωτικού: ένα εκρηκτικό μείγμα για τη διάδοση της διαφθοράς^1».

1. Smith R. PFI: perfidious financial idiocy. A free lunch» that could destroy NHS.BMJ 1999: 319:2-3.

2. Gaffney D., Pollock A., Price D., Shaoul J. NHS capital expenditure and the private finance initiative - expansion or contraction? BMJ 1999: 319: 48-51.

3.Gaffney D., Pollock A., Price D., Shaoul J. Private finance initiative in the NHS - is there an economic case? BMJ 1999: 319: 116-119.

«2.9. Ο ΟΔΙΠΥ "αγοράζει" υπηρεσίες πρωτοβάθμιας και νοσοκομειακής φροντίδας υγείας για τους δικαιούχους του από το ΕΣΥ και τον ιδιωτικό τομέα με κριτήρια ποιότητας και κόστους».(Σχέδιο Μεταρρύθμισης «Υγεία για τον Πολίτη», υπουργείο Υγείας & Πρόνοιας, Αθήνα 2000).

Το σημαντικότερο ίσως σημείο του Σχεδίου Μεταρρύθμισης αφορά στην επίσημη θεσμοθέτηση της αγοράς ως βασικού μηχανισμού ελέγχου του κόστους, διασφάλισης της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας και διεύρυνσης των επιλογών του πολίτη - καταναλωτή.

Η πραγματική κρίση και δυσλειτουργία των δημόσιων υπηρεσιών υγείας δε μελετήθηκε, ενώ καμία προσπάθεια κριτικής και αυτοκριτικής ανάλυσης των αιτιών της δεν ολοκληρώθηκε. Μόνον η έκθεση της διεθνούς επιτροπής (1994) του υπουργείου Υγείας χρησιμοποιείται ως οδηγός των βασικών κατευθύνσεων του Σχεδίου Μεταρρύθμισης.(4).

- Η χρόνια υποχρηματοδότηση των δημόσιων υπηρεσιών υγείας,

- η ιατροκεντρική και νοσοκομειοκεντρική ανάπτυξή τους,

- η παρασιτική - από τους πόρους των δημόσιων ταμείων και τα κίνητρα φοροαπαλλαγών - διόγκωση κερδοσκοπικών εταιριών,

- η προκλητή ζήτηση υπηρεσιών για τη στήριξη των εταιριών αυτών,

- η πολιτική επενδύσεων στην υψηλή τεχνολογία χωρίς κριτήρια πραγματικών αναγκών και πληθυσμό και εις βάρος της πολιτικής επενδύσεων στο ανθρώπινο δυναμικό,

- η συνοδός στα παραπάνω διαφθορά,

- η αναχρονιστική εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας,

- η απουσία αξιών κοινωνικής αλληλεγγύης και πνεύματος ευθύνης απέναντι στη δημόσια υγεία, δεν προσεγγίζονται ως βασικές αιτίες της κρίσης των υπηρεσιών υγείας αλλά ως αποτέλεσμα του δημόσιου χαρακτήρα τους.

Η μόνη πρόσφατη κίνηση κριτικής και απόδοσης ευθυνών, είναι η ξεκάθαρα ρατσιστική επίθεση της ηγεσίας του υπουργείου στους αλλοδαπούς μετανάστες στους οποίους αποδίδονται όλες οι κακοδαιμονίες των υπηρεσιών.

Για άλλη μια φορά ακολουθείται η προσέγγιση της μεταρρύθμισης η οποία εφαρμόστηκε στη Βρετανία την προηγούμενη δεκαετία και συνεχίζεται - με αρκετά προβλήματα και αντιστάσεις - από τη σημερινή κυβέρνηση των Εργατικών. Το κύριο επιχείρημα για την εισαγωγή της διαδικασίας αγοράς στις υπηρεσίες υγείας, είναι ότι αν ο πολίτης - καταναλωτής ή ο ΟΔΙΠΥ ως θεσμικός εκπρόσωπός του επιλέγει υπηρεσίες, η ίδια η λειτουργία της αγοράς θα διασφαλίσει αποτελεσματικές υπηρεσίες και ότι ο ανταγωνισμός μεταξύ των προμηθευτών υπηρεσιών θα βελτιώσει την ποιότητα και θα μειώσει το κόστος. Η μεταρρύθμιση αυτή, η οποία προτείνεται και από την επιτροπή εμπειρογνωμόνων του υπουργείου Υγείας το 1994, ονομάστηκε από τους εμπνευστές της «Το χρήμα ακολουθεί τον άρρωστο» («Money follows the patient») και υποστηρίχτηκε ως η μόνη και αναγκαία τομή απέναντι στη γραφειοκρατική αδιαφορία των χωρίς οικονομικά κίνητρα υπηρεσιών⁴. Αυτή η «εσωτερική αγορά» μεταξύ αγοραστών και προμηθευτών υπηρεσιών υγείας δεν αποτελεί πλέον μόνον ένα θεωρητικό κατασκεύασμα καθότι η λειτουργία της έχει δοκιμαστεί στην πράξη και υπάρχει ήδη πλούσια εμπειρία, η οποία δε φαίνεται να αξιολογήθηκε από την επιτροπή σύνταξης του Σχεδίου Μεταρρύθμισης.

Η εμπειρία από την εφαρμογή της «εσωτερικής αγοράς» στη Βρετανία, οδηγεί στα παρακάτω καταγεγραμμένα συμπεράσματα⁵.

- αναπτύχθηκε με βάση κριτήρια κόστους και διαδικασιών και όχι αποτελεσματικότητας της φροντίδας, ενώ απέτυχε στον ορισμό, στην εκτίμηση και την εφαρμογή ποιότητας στις υπηρεσίες

- προκάλεσε κατατεμαχισμό των υπηρεσιών

- δημιούργησε νέα κίνητρα διαφθοράς (αύξηση εικονικών εξετάσεων, εκτροπή αρρώστων προς το ιδιωτικό κύκλωμα, αποφυγή αρρώστων υψηλού κινδύνου...)

- οδήγησε στη διεύρυνση των κοινωνικών ανισοτήτων στην πρόσβαση και περίθαλψη

- προκάλεσε έκπτωση της ποιότητας των υπηρεσιών

- δημιούργησε αύξηση του κόστους, ιδιαίτερα του κόστους διοίκησης και διαχείρισης

Το 1992-93 το συνολικό κόστος διοίκησης τουNHSαντιστοιχούσε στο 11,6% του συνόλου των εξόδων των υπηρεσιών υγείας σε σύγκριση με το 5% προ της μεταρρύθμισης.(National Health Service Consultants Association. In Practice: The NHS Market, Benbury, 1993).

- ευνόησε το συγκεντρωτισμό και την αδιαφάνεια

- προκάλεσε τεράστια αύξηση της γραφειοκρατίας. Από το 1988 ως το 1993 οι θέσεις των managers αυξήθηκαν από 1240 σε 20.010

- με τη δημιουργία των «συμβολαίων πακέτων» οδήγησε τελικά στο «Ο άρρωστος ακολουθεί το χρήμα» σε αντίθεση με την αρχικά προβαλλόμενη επιδίωξη

- εξοστράκισε κάθε έννοια και διαδικασία δημοκρατικού κοινωνικού ελέγχου

- αποτέλεσε τον κύριο μηχανισμό σταδιακής ιδιωτικοποίησης των υπηρεσιών υγείας

Οι παραπάνω επιπτώσεις της εισαγωγής της «εσωτερικής αγοράς» στις υπηρεσίες υγείας απαιτούν ιδιαίτερα ξεκάθαρη πολιτική βούληση για να ανατραπούν. Η σημασία τους γίνεται ακόμη μεγαλύτερη στο βαθμό που αφορούν ένα σχεδιασμένο και οργανωμένο σύστημα υγείας όπως αυτό της Βρετανίας.

Γίνεται λοιπόν αντιληπτό ότι στην περίπτωση της χώρας μας, στην οποία δεν υπάρχει συγκρίσιμη παράδοση δημόσιας υγείας και εθνικού συστήματος υγείας, τα παραπάνω φαινόμενα θα αποκτήσουν πολύ γρήγορα εκρηκτικές διαστάσεις.

Οπως μπορεί εύκολα να προβλεφτεί, στην πρώτη φάση εφαρμογής της εσωτερικής αγοράς, τα ραγδαίως αναπτυσσόμενα ιδιωτικά μονοπώλια θα προσφέρουν χαμηλότερες τιμές νοσηλείας στον ΟΔΙΠΥ. Τα δημόσια νοσοκομεία με κλειστό προϋπολογισμό θα βρεθούν χωρίς κεφάλαια οπότε οι διοικήσεις τους θα αρχίσουν τις περικοπές υπηρεσιών και προσωπικού. Παράλληλα θα ευνοήσουν τις συμβάσεις με ιδιώτες «υψηλών εισοδημάτων» και με ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες με αποτέλεσμα την επέκταση των ιδιωτικών υπηρεσιών και την αντίστοιχη συρρίκνωση των δημόσιων. Η συνύπαρξη στο ίδιο σύστημα πιθανόν και στο ίδιο νοσοκομείο των ιδιωτικών κλινικών και των πτωχοκομείων θα έχει ολοκληρωθεί.

Οσον αφορά το ρόλο των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιριών ως συνεργατών που επωμίζονται ένα τμήμα του βάρους και ελαφραίνουν έτσι τις υποχρεώσεις των δημοσίων επενδύσεων, οι θέσεις του υπουργείου Υγείας της Βρετανίας, στην πρόσφατη έκθεσή του τον Ιούλη 2000, είναι ότι⁶:

- με το κόστος των φοροαπαλλαγών - κινήτρων επιβαρύνει τελικά το δημόσιο σύστημα υγείας (εκτροπή πόρων)

- με την αύξηση των ασφαλίστρων οδηγεί στη μείωση των ασφαλισμένων

- με την κατάτμηση των υπηρεσιών, οδηγεί σε αύξηση των τιμών

- παρουσιάζει κόστος διαχείρισης σαφώς μεγαλύτερο από του δημοσίου

- με την αύξηση των ασφαλίστρων ανάλογα με την ηλικία και την αρρώστια, απομακρύνει από το σύστημα αυτούς που έχουν τις μεγαλύτερες ανάγκες

- οδηγεί τελικά σε μια δημόσια χρηματοδοτούμενη διεύρυνση της κοινωνικής ανισότητας στην πρόσβαση των υπηρεσιών υγείας και στη δημιουργία υπηρεσιών δύο ταχυτήτων.

Η άμεση οικονομική επιβάρυνση - συμμετοχή του αρρώστου η οποία προβάλλεται ως μηχανισμός ελέγχου της υπερκατανάλωσης και σπατάλης υπηρεσιών υγείας κρίνεται από την ίδια πηγή ως αναποτελεσματική γιατί:

- οδηγεί στην ελάττωση της χρήσης υπηρεσιών πρόληψης άρα και στην καθυστέρηση της πρόσβασης, η οποία με τη σειρά της οδηγεί μακροπρόθεσμα στην ανάγκη για πολύπλοκες και ακριβές υπηρεσίες

- οδηγεί στην ανισότητα, καθότι αυτοί που έχουν μεγαλύτερες ανάγκες φροντίδας υγείας επιβαρύνονται με αντίστοιχη συμμετοχή στη χρηματοδότηση των υπηρεσιών.

«Για τη διασφάλιση της ισότητας και δικαιοσύνης απαιτείται ο σαφής διαχωρισμός μεταξύ συμμετοχής και χρήσης».(Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. The World Health Organisation Report 2000, Health Systems: Improving Performance, WHO, Geneva, 2000).

4. B. Abel-Smith et al. Report on the Greek Health Services. Pharmetrica 1994.

5. S. Iliffe & J. Munro. New Labour and Britain's National Health Service: an overview of current reforms. International Journal of Health Services, 2000:30(2):309-334

6.Department of Health. The NHS Plan. A plan for investment, a plan for reform. July 2000, Crown Copyright.