«2.9. Ο ΟΔΙΠΥ "αγοράζει" υπηρεσίες πρωτοβάθμιας και νοσοκομειακής φροντίδας υγείας για τους δικαιούχους του από το ΕΣΥ και τον ιδιωτικό τομέα με κριτήρια ποιότητας και κόστους».(Σχέδιο Μεταρρύθμισης «Υγεία για τον Πολίτη», υπουργείο Υγείας & Πρόνοιας, Αθήνα 2000).

Το σημαντικότερο ίσως σημείο του Σχεδίου Μεταρρύθμισης αφορά στην επίσημη θεσμοθέτηση της αγοράς ως βασικού μηχανισμού ελέγχου του κόστους, διασφάλισης της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας και διεύρυνσης των επιλογών του πολίτη - καταναλωτή.

Η πραγματική κρίση και δυσλειτουργία των δημόσιων υπηρεσιών υγείας δε μελετήθηκε, ενώ καμία προσπάθεια κριτικής και αυτοκριτικής ανάλυσης των αιτιών της δεν ολοκληρώθηκε. Μόνον η έκθεση της διεθνούς επιτροπής (1994) του υπουργείου Υγείας χρησιμοποιείται ως οδηγός των βασικών κατευθύνσεων του Σχεδίου Μεταρρύθμισης.(4).

- Η χρόνια υποχρηματοδότηση των δημόσιων υπηρεσιών υγείας,

- η ιατροκεντρική και νοσοκομειοκεντρική ανάπτυξή τους,

- η παρασιτική - από τους πόρους των δημόσιων ταμείων και τα κίνητρα φοροαπαλλαγών - διόγκωση κερδοσκοπικών εταιριών,

- η προκλητή ζήτηση υπηρεσιών για τη στήριξη των εταιριών αυτών,

- η πολιτική επενδύσεων στην υψηλή τεχνολογία χωρίς κριτήρια πραγματικών αναγκών και πληθυσμό και εις βάρος της πολιτικής επενδύσεων στο ανθρώπινο δυναμικό,

- η συνοδός στα παραπάνω διαφθορά,

- η αναχρονιστική εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας,

- η απουσία αξιών κοινωνικής αλληλεγγύης και πνεύματος ευθύνης απέναντι στη δημόσια υγεία, δεν προσεγγίζονται ως βασικές αιτίες της κρίσης των υπηρεσιών υγείας αλλά ως αποτέλεσμα του δημόσιου χαρακτήρα τους.

Η μόνη πρόσφατη κίνηση κριτικής και απόδοσης ευθυνών, είναι η ξεκάθαρα ρατσιστική επίθεση της ηγεσίας του υπουργείου στους αλλοδαπούς μετανάστες στους οποίους αποδίδονται όλες οι κακοδαιμονίες των υπηρεσιών.

Για άλλη μια φορά ακολουθείται η προσέγγιση της μεταρρύθμισης η οποία εφαρμόστηκε στη Βρετανία την προηγούμενη δεκαετία και συνεχίζεται - με αρκετά προβλήματα και αντιστάσεις - από τη σημερινή κυβέρνηση των Εργατικών. Το κύριο επιχείρημα για την εισαγωγή της διαδικασίας αγοράς στις υπηρεσίες υγείας, είναι ότι αν ο πολίτης - καταναλωτής ή ο ΟΔΙΠΥ ως θεσμικός εκπρόσωπός του επιλέγει υπηρεσίες, η ίδια η λειτουργία της αγοράς θα διασφαλίσει αποτελεσματικές υπηρεσίες και ότι ο ανταγωνισμός μεταξύ των προμηθευτών υπηρεσιών θα βελτιώσει την ποιότητα και θα μειώσει το κόστος. Η μεταρρύθμιση αυτή, η οποία προτείνεται και από την επιτροπή εμπειρογνωμόνων του υπουργείου Υγείας το 1994, ονομάστηκε από τους εμπνευστές της «Το χρήμα ακολουθεί τον άρρωστο» («Money follows the patient») και υποστηρίχτηκε ως η μόνη και αναγκαία τομή απέναντι στη γραφειοκρατική αδιαφορία των χωρίς οικονομικά κίνητρα υπηρεσιών⁴. Αυτή η «εσωτερική αγορά» μεταξύ αγοραστών και προμηθευτών υπηρεσιών υγείας δεν αποτελεί πλέον μόνον ένα θεωρητικό κατασκεύασμα καθότι η λειτουργία της έχει δοκιμαστεί στην πράξη και υπάρχει ήδη πλούσια εμπειρία, η οποία δε φαίνεται να αξιολογήθηκε από την επιτροπή σύνταξης του Σχεδίου Μεταρρύθμισης.

Η εμπειρία από την εφαρμογή της «εσωτερικής αγοράς» στη Βρετανία, οδηγεί στα παρακάτω καταγεγραμμένα συμπεράσματα⁵.

- αναπτύχθηκε με βάση κριτήρια κόστους και διαδικασιών και όχι αποτελεσματικότητας της φροντίδας, ενώ απέτυχε στον ορισμό, στην εκτίμηση και την εφαρμογή ποιότητας στις υπηρεσίες

- προκάλεσε κατατεμαχισμό των υπηρεσιών

- δημιούργησε νέα κίνητρα διαφθοράς (αύξηση εικονικών εξετάσεων, εκτροπή αρρώστων προς το ιδιωτικό κύκλωμα, αποφυγή αρρώστων υψηλού κινδύνου...)

- οδήγησε στη διεύρυνση των κοινωνικών ανισοτήτων στην πρόσβαση και περίθαλψη

- προκάλεσε έκπτωση της ποιότητας των υπηρεσιών

- δημιούργησε αύξηση του κόστους, ιδιαίτερα του κόστους διοίκησης και διαχείρισης

Το 1992-93 το συνολικό κόστος διοίκησης τουNHSαντιστοιχούσε στο 11,6% του συνόλου των εξόδων των υπηρεσιών υγείας σε σύγκριση με το 5% προ της μεταρρύθμισης.(National Health Service Consultants Association. In Practice: The NHS Market, Benbury, 1993).

- ευνόησε το συγκεντρωτισμό και την αδιαφάνεια

- προκάλεσε τεράστια αύξηση της γραφειοκρατίας. Από το 1988 ως το 1993 οι θέσεις των managers αυξήθηκαν από 1240 σε 20.010

- με τη δημιουργία των «συμβολαίων πακέτων» οδήγησε τελικά στο «Ο άρρωστος ακολουθεί το χρήμα» σε αντίθεση με την αρχικά προβαλλόμενη επιδίωξη

- εξοστράκισε κάθε έννοια και διαδικασία δημοκρατικού κοινωνικού ελέγχου

- αποτέλεσε τον κύριο μηχανισμό σταδιακής ιδιωτικοποίησης των υπηρεσιών υγείας

Οι παραπάνω επιπτώσεις της εισαγωγής της «εσωτερικής αγοράς» στις υπηρεσίες υγείας απαιτούν ιδιαίτερα ξεκάθαρη πολιτική βούληση για να ανατραπούν. Η σημασία τους γίνεται ακόμη μεγαλύτερη στο βαθμό που αφορούν ένα σχεδιασμένο και οργανωμένο σύστημα υγείας όπως αυτό της Βρετανίας.

Γίνεται λοιπόν αντιληπτό ότι στην περίπτωση της χώρας μας, στην οποία δεν υπάρχει συγκρίσιμη παράδοση δημόσιας υγείας και εθνικού συστήματος υγείας, τα παραπάνω φαινόμενα θα αποκτήσουν πολύ γρήγορα εκρηκτικές διαστάσεις.

Οπως μπορεί εύκολα να προβλεφτεί, στην πρώτη φάση εφαρμογής της εσωτερικής αγοράς, τα ραγδαίως αναπτυσσόμενα ιδιωτικά μονοπώλια θα προσφέρουν χαμηλότερες τιμές νοσηλείας στον ΟΔΙΠΥ. Τα δημόσια νοσοκομεία με κλειστό προϋπολογισμό θα βρεθούν χωρίς κεφάλαια οπότε οι διοικήσεις τους θα αρχίσουν τις περικοπές υπηρεσιών και προσωπικού. Παράλληλα θα ευνοήσουν τις συμβάσεις με ιδιώτες «υψηλών εισοδημάτων» και με ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες με αποτέλεσμα την επέκταση των ιδιωτικών υπηρεσιών και την αντίστοιχη συρρίκνωση των δημόσιων. Η συνύπαρξη στο ίδιο σύστημα πιθανόν και στο ίδιο νοσοκομείο των ιδιωτικών κλινικών και των πτωχοκομείων θα έχει ολοκληρωθεί.

Οσον αφορά το ρόλο των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιριών ως συνεργατών που επωμίζονται ένα τμήμα του βάρους και ελαφραίνουν έτσι τις υποχρεώσεις των δημοσίων επενδύσεων, οι θέσεις του υπουργείου Υγείας της Βρετανίας, στην πρόσφατη έκθεσή του τον Ιούλη 2000, είναι ότι⁶:

- με το κόστος των φοροαπαλλαγών - κινήτρων επιβαρύνει τελικά το δημόσιο σύστημα υγείας (εκτροπή πόρων)

- με την αύξηση των ασφαλίστρων οδηγεί στη μείωση των ασφαλισμένων

- με την κατάτμηση των υπηρεσιών, οδηγεί σε αύξηση των τιμών

- παρουσιάζει κόστος διαχείρισης σαφώς μεγαλύτερο από του δημοσίου

- με την αύξηση των ασφαλίστρων ανάλογα με την ηλικία και την αρρώστια, απομακρύνει από το σύστημα αυτούς που έχουν τις μεγαλύτερες ανάγκες

- οδηγεί τελικά σε μια δημόσια χρηματοδοτούμενη διεύρυνση της κοινωνικής ανισότητας στην πρόσβαση των υπηρεσιών υγείας και στη δημιουργία υπηρεσιών δύο ταχυτήτων.

Η άμεση οικονομική επιβάρυνση - συμμετοχή του αρρώστου η οποία προβάλλεται ως μηχανισμός ελέγχου της υπερκατανάλωσης και σπατάλης υπηρεσιών υγείας κρίνεται από την ίδια πηγή ως αναποτελεσματική γιατί:

- οδηγεί στην ελάττωση της χρήσης υπηρεσιών πρόληψης άρα και στην καθυστέρηση της πρόσβασης, η οποία με τη σειρά της οδηγεί μακροπρόθεσμα στην ανάγκη για πολύπλοκες και ακριβές υπηρεσίες

- οδηγεί στην ανισότητα, καθότι αυτοί που έχουν μεγαλύτερες ανάγκες φροντίδας υγείας επιβαρύνονται με αντίστοιχη συμμετοχή στη χρηματοδότηση των υπηρεσιών.

«Για τη διασφάλιση της ισότητας και δικαιοσύνης απαιτείται ο σαφής διαχωρισμός μεταξύ συμμετοχής και χρήσης».(Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. The World Health Organisation Report 2000, Health Systems: Improving Performance, WHO, Geneva, 2000).

4. B. Abel-Smith et al. Report on the Greek Health Services. Pharmetrica 1994.

5. S. Iliffe & J. Munro. New Labour and Britain's National Health Service: an overview of current reforms. International Journal of Health Services, 2000:30(2):309-334

6.Department of Health. The NHS Plan. A plan for investment, a plan for reform. July 2000, Crown Copyright.